M. Jean-Marie Vanlerenberghe
L’objet de cet amendement est de garantir un remboursement minimal dans le cadre du remboursement différencié.
Ce dernier, en effet, doit conduire à bonifier le remboursement au sein des réseaux – personne ne peut contester ce fait –, mais certainement pas à dérembourser les assurés qui ne pourraient avoir recours à un professionnel, un établissement ou un service de santé membre du réseau.
C’est le plus grand risque auquel nous expose le développement du remboursement différencié, qui pourrait avoir pour effet d’accroître le reste à charge de certains assurés, et ce à cotisation égale, ce qui est exactement l’inverse de l’effet escompté.
Pour que le remboursement différencié ait un effet vertueux, il faut que trois conditions soient réunies.
Premièrement, il est nécessaire que le réseau produise un « effet volume » et une certaine standardisation permettant une baisse des coûts de fourniture.
Deuxièmement, la convention OCAM doit imposer que cette baisse des coûts de fourniture soit répercutée sur les prix des professionnels signataires.
Troisièmement, la convention doit imposer à son tour à l’OCAM de répercuter le gain lié à la baisse des prix, par le biais d’une majoration de remboursement.
La deuxième étape, en particulier, est un point clef, parce que, si le remboursement différencié n’est pas accompagné d’un accord tarifaire, les OCAM peuvent avoir la tentation de financer la bonification de remboursement des assurés consultant dans le réseau en pénalisant les assurés qui ne pourraient pas le faire. C’est ce qu’il faut surtout éviter.
Pour ce faire, nous proposons, à travers cet amendement, de poser explicitement le principe selon lequel les conventions complémentaires « ne peuvent avoir pour effet de réduire le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux […] en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à un professionnel, établissement ou service de santé ayant conclu une convention avec ces organismes ».
On nous a fait remarquer en commission que, si la problématique était réelle, l’amendement posait un problème technique. En effet, pour éviter une réduction de prise en charge, il faut une référence, un standard en quelque sorte, et un ancrage dans le temps. Dans ce but, nous pourrions rectifier notre amendement de manière à préciser que c’est à la date de leur signature que ces conventions ne peuvent avoir pour effet de réduire ce niveau de prise en charge.
[…] Concernant l’amendement n° 4, je comprends la complexité de la question.
Nous avons essayé d’introduire, à la demande de M. le rapporteur général, une clause permettant d’assurer, à la date de la signature d’une convention avec un prestataire, aux adhérents de la mutuelle qu’ils ne perdront aucun avantage acquis par le contrat en cours. Si l’adhérent se rend chez un prestataire agréé, il bénéficie d’une bonification, mais il ne doit pas subir une perte de remboursement ou voir son contrat modifié s’il a recours à un professionnel hors réseau.
Je mesure la difficulté de rédiger une disposition, qui sera, j’en suis convaincu, contournée par tous les juristes dont pourront s’entourer les mutuelles, les assureurs ou les prestataires de tous ordres. Je n’en critique pas le fonctionnement, mais les assurances savent, on le sait, au travers de petites phrases, que l’on n’a d’ailleurs pas l’habitude de lire ou que l’on ne peut comprendre, introduire des clauses qui, au final, les dispensent de toute intervention.
Cependant, nous devons, en tant que législateurs, protéger les sociétaires pour ce qui concerne les mutuelles ou les adhérents pour les autres sociétés d’assurance.
M. le rapporteur général a indiqué qu’il comprenait ma préoccupation, mais qu’il ne pouvait y répondre. J’aimerais connaître la position de Mme la ministre sur ce sujet. Il s’agit d’un point essentiel pour assurer – puisque telle est la volonté du législateur – une meilleure prise en compte des restes à charge des adhérents des complémentaires de santé.
[…] Concernant l’amendement n° 4, je comprends, comme je l’ai déjà souligné, la difficulté de mettre en œuvre la disposition proposée. Il appartiendra à chaque adhérent de résilier son contrat, encore que, dans le cadre des complémentaires santé signées par des branches professionnelles, celui-ci sera totalement tributaire de la branche dans laquelle il travaille.
On peut espérer que les acteurs des branches professionnelles, notamment les syndicalistes, s’assureront que les adhérents qui n’iront pas se faire soigner dans les réseaux constitués ne connaîtront pas de baisse de remboursement. Il sera nécessaire de mesurer les effets de cette préconisation dans l’évaluation prévue dans le rapport gouvernemental.
